様式第六(第二十三条第一項関係)
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年 月 日
いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次のとお り届け出ます。
土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手 予定日
土地の形質の変更の規模
備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人 (法人に あっては、その代表者)が署名することができる。